И.о. заведующего
МДОУ «ЦРР – детский сад «Росинка»
Карачёвой А.С.
___________________________
(ФИО родителя (законного представителя) обучающегося)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить моему ребенку______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Дата рождения______________________________________
Адрес места жительства____________________________________________________________________________
СНИЛС ребенка __________________________________________________________________________________
платную образовательную услугу по образовательной программе
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
ОТЕЦ:____________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства/ контактный телефон / эл.почта (обязательно)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
МАТЬ:_________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства/ контактный телефон / эл.почта (обязательно)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
С документами МДОУ «ЦРР - детский сад «Росинка», регламентирующими порядок оказания платных
образовательных услуг ознакомлен/а.
«____»__________________20___г.
Подпись___________________________
Я, __________________________________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю свое
согласие МДОУ «ЦРР - детский сад «Росинка», расположенному по адресу Свердловская область, город
Качканар,10 микрорайон, дом 12, на хранение и обработку персональных данных моих/ моего ребенка, а также их
передачу в электронной форме по открытым каналам связи через Интернет в государственные и муниципальные
органы.
С документами МДОУ «ЦРР - детский сад «Росинка», регламентирующими порядок обработки
персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области ознакомлен/а.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие
может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
«____»__________________20___г.
Подпись___________________________
